Inleiding tot exploratieve therapie voor genderdysforie
Deze gids van Therapy First is bedoeld voor psychotherapeuten, counselors en clinici die werken met adolescenten en jongeren vanaf de puberteit tot de leeftijd van 25 jaar. De gids is bedoeld om een overzicht te geven van de belangrijkste uitgangspunten van exploratieve psychotherapie bij genderdysforie. Deze benadering is exploratief en is daarom niet gericht op een bepaald resultaat. In plaats daarvan wordt getracht het leed dat jongeren met genderdysforie ervaren te verlichten door middel van een benadering van de hele persoon.
De exploratieve benadering die hier wordt beschreven staat in contrast met de “genderbevestigende benadering”, die de laatste jaren aan populariteit heeft gewonnen. De genderbevestigende benadering gaat ervan uit dat minderjarigen die zich presenteren met de wens om in een andere rol te leven dan hun sekse transgender zijn, en dat de primaire rol van de therapeut is om minderjarigen te helpen bij hun transitie. Transitie bestaat uit verschillende combinaties van sociale transitie, medische interventies en chirurgische ingrepen.
De genderbevestigende benadering is relatief nieuw. Het werd populair na de publicatie van de “Dutch Studies” in 2011 en 2014. Deze twee studies toonden aan dat goed functionerende Nederlandse minderjarigen met aanhoudende en consistente genderdysforie in hun vroege kinderjaren, die na hun puberteit een medische transitie ondergingen, goed functioneerden na hun laatste operatie op de gemiddelde leeftijd van 21 jaar. Een poging om de door de Nederlandse onderzoekers gerapporteerde successen te repliceren werd ondernomen in 's werelds grootste kinderkliniek in het Verenigd Koninkrijk, maar slaagde er niet in de door de Nederlanders gerapporteerde psychologische verbeteringen aan te tonen (Carmichael et al., 2021). Er bestaat ook grote onzekerheid over de vraag of de bevindingen van de Nederlandse onderzoeken toepasbaar zijn op het huidige cohort van jongeren die zich presenteren met genderdysforie.
Er is algemene wetenschappelijke consensus dat de twee Nederlandse studies, evenals verschillende andere studies die erop volgden, ernstige methodologische problemen hebben, waaronder een hoog risico op vertekening als gevolg van kleine steekproefgroottes, gebrek aan controlegroepen en slechte studieontwerpen. Als gevolg hiervan is het bewijs voor hormonale interventies bij minderjarigen beoordeeld als van “lage” tot “zeer lage” kwaliteit door verschillende systematische reviews, waaronder een review in opdracht van de Endocrine Society waarop de huidige aanbevelingen voor behandeling in het Verenigd Koninkrijk zijn gebaseerd (Hembree et al., 2017). Verschillende andere, meer recente reviews van het bewijsmateriaal, waaronder één in opdracht van de Britse National Health Service (NHS) , bevestigden deze bevinding (National Institute for Health and Care Excellence, 2020a; National Institute for Health and Care Excellence, 2020b; Baker et al., 2021).
De beoordeling “lage kwaliteit” geeft aan dat het onduidelijk is of de voordelen van interventies opwegen tegen de risico's (Balshem et al., 2011).
Vroege geslachtstransitie, gepromoot door het “genderbevestigende” model, kan worden geassocieerd met potentiële voordelen op de korte termijn, waaronder verminderde gevoelens van angst en depressie of minder gerapporteerde gedachten aan zelfbeschadiging (Baker et al., 2021). Er zijn echter ook aanzienlijke risico's aan verbonden. Deze risico's omvatten aangetaste botdichtheid en hersenontwikkeling, cardiovasculaire complicaties, neoplasma's en andere gevaren (Alzahrani et al., 2019; Klink et al., 2015; Lin et al., 2020; Schneider et al., 2017). Er is ook een groeiende bezorgdheid dat veel van de nadelige effecten van deze interventies in de komende jaren naar voren zullen komen (Malone et al., 2021).
Verder suggereert recent onderzoek dat 10-30% van de jongeren en volwassenen die een geslachtstransitie ondergaan, deze binnen 16 maanden tot 5 jaar staken, waarbij ze soms aanzienlijke spijt ervaren over de onomkeerbare lichamelijke veranderingen (Boyd et al., 2022; Hall et al., 2021; Littman, 2021; Vandenbussche, 2021; Roberts et al., 2022). Klinische ervaring, media-aandacht en online getuigenissen, waar duizenden jonge mensen tragische verhalen van ongepaste geslachtstransities delen, laten zien dat dit een onzeker, snel evoluerend en te weinig bestudeerd onderwerp is (r/detrans Detransition Subreddit, n.d.).
Vroege geslachtstransitie brengt ook een belangrijk ethisch dilemma met zich mee: volgens het behandelingsprotocol van de Endocrine Society (dat wordt ondersteund door slechts lage kwaliteit bewijs), zullen minderjarigen die een geslachtstransitie ondergaan waarschijnlijk levenslang onvruchtbaar zijn, met weinig mogelijkheden voor vruchtbaarheidsbehoud. Er ontstaat ook bezorgdheid over toekomstige seksuele disfunctie (Bowers, 2021). Dit betekent dat kinderen van 9-12 jaar afstand kunnen doen van hun toekomstige recht op seksuele functies en voortplanting, lang voordat ze volwassen genoeg zijn om het belang van deze functies te begrijpen. Dit is vooral alarmerend omdat gendergerelateerde stress een veel voorkomende ontwikkelingsfase is van veel pre-homojongeren die hun seksuele geaardheid misschien pas ontdekken als ze volwassener zijn.
Gezien de zware medische belasting en risico's die gepaard gaan met medische transitie, de onzekere voordelen op lange termijn en de lage kwaliteit van de bewijsbasis, erkennen steeds meer volksgezondheidsautoriteiten internationaal dat minder invasieve benaderingen, zoals verkennende psychotherapie, de eerstelijnsbehandeling zouden moeten zijn voor jongeren met genderdysforie. Deze internationale aanbevelingen worden
hieronder belicht.
Lees hier de Gids van Therapy First