De Cass Review en de Nederlandse Transgenderzorg
Een Kritische Analyse
De gerenommeerde kinderarts Hilary Cass (baroness Cass) heeft met een multidisciplinair team in vier jaar tijd een diepgaand onderzoek uitgevoerd naar transgenderzorg voor jongeren. Het resulterende rapport van 388 pagina's, de Cass Review, was zo alarmerend dat zij halverwege het project al een tussenrapportage uitbracht. Deze tussenrapportage leidde in het Verenigd Koninkrijk direct tot het sluiten van de belangrijkste genderklinieken (GIDS) en sterke inperking van puberteitsblokkers. Hoe is dit in Nederland opgepikt?
De kern van Cass' bevindingen is helder: stop bij vrijwel alle minderjarigen met 'gender affirming care' en focus op het openhouden van toekomstige mogelijkheden. Jongeren met genderdysforie hebben vaak complexe problematiek die eerst lokaal moet worden aangepakt met psychologische hulp. De genderklinieken vormden een eigen circuit waar alle kinderen met 'gender'-vragen terechtkwamen, wat leidde tot 'diagnostic overshadowing' waarbij andere belangrijke problemen (zoals autisme, trauma of homoseksualiteit) werden overschaduwd door de genderdiagnose.
Het rapport benadrukt dat het centrale doel moet zijn om jonge mensen te helpen gedijen en hun levensdoelen te bereiken. Voor de meerderheid is een medisch traject niet de beste manier om dit te bereiken. Als er wel voor een medisch traject wordt gekozen, is het essentieel om ook bredere geestelijke gezondheids- en psychosociale problemen aan te pakken.
De acht belangrijkste aanbevelingen van Cass
- Er moet één eindverantwoordelijke clinicus zijn voor complexe zorg.
- Intake en behandelplan moeten holistisch zijn, met aandacht voor neurodiversiteit en geestelijke gezondheid.
- Gebruik evidence-based psychologische en medicamenteuze behandelingen voor spanning bij cliënt en familie.
- Sociale transitie alleen na gesprek met ervaren professional.
- Genderklinieken moeten data delen met een centraal onderzoeksbureau.
- Puberteitsblokkers en cross-sex hormonen alleen in onderzoek setting met langdurige follow-up.
- Langdurige genderincongruentie is noodzakelijk maar niet voldoende voor medische behandeling.
- Grote terughoudendheid met hormoonbehandelingen voor 18 jaar.
Kwaliteitsstandaarden Transgenderzorg in Nederland
De Nederlandse kwaliteitsstandaarden voor transgenderzorg zijn gebaseerd op de WPATH-richtlijnen (World Professional Association of Transgender Health). Deze vereniging bestaat uit zowel professionals als patiënten en transactivisten, die gezamenlijk de richtlijnen opstellen. Nederlandse en Vlaamse genderklinieken hebben hierin historisch een dominante rol gespeeld, mede door het 'Dutch Protocol' - de eerste toepassing van puberteitsblokkers bij jonge kinderen met genderdysforie.
Dit Dutch Protocol, dat wereldwijd werd overgenomen, betreft off-label gebruik van zware medicatie met deels onbekende langetermijngevolgen. Het is gebaseerd op slechts twee methodologisch aanvechtbare studies. De behandeling volgt het principe van 'Gender Affirming Care': wat de patiënt over zichzelf meldt qua gender wordt voor waar aangenomen, een aanpak die bij andere medische zorg ongebruikelijk is.
Het behandeltraject start meestal met puberteitsblokkers, gevolgd door cross-sex hormonen en eventueel chirurgische ingrepen zoals borstverwijdering bij vrouwen of constructie van kunstmatige geslachtsorganen. De gevolgen zijn ingrijpend: jongeren die voor hun twaalfde beginnen met puberteitsblokkers kunnen vaak nooit een orgasme ervaren, zijn meestal onvruchtbaar en hebben een zeer beperkte datingpool.
In Nederland zijn er twee kwaliteitsstandaarden: één voor psychische en één voor somatische zorg. De commissies die deze standaarden opstelden worden gedomineerd door drie groepen met potentiële belangenverstrengeling: transgenders, hun belangenorganisaties (Transvisie, Movisie, TransgenderNetwerk Nederland) en medewerkers van genderklinieken. In beide commissies zaten transgenderactivisten, wat een open wetenschappelijk debat belemmerde. Bij de psychische standaard waren minimaal twee transgenders commissielid en was de grondlegger van het Dutch Protocol 'onafhankelijk voorzitter'. Bij de somatische standaard was de enige vertegenwoordiger voor psychiaters 77 jaar oud toen de richtlijn uitkwam.
De standaarden negeren de evidence-based aanbevelingen van het Cass-rapport volledig. Met elke nieuwe versie van de WPATH-richtlijnen worden de criteria versoepeld. Waar eerst langdurige dysforie vanaf de vroege jeugd vereist was, is nu 'identificatie' op elke leeftijd voldoende. Genderdysforie wordt niet meer als 'ziekte' maar als 'identiteit' gezien. Recent pleitte de Amsterdamse genderkliniek er zelfs voor om de eis van behandeleffectiviteit los te laten - mogelijk anticiperend op negatieve uitkomsten van lopend langetermijnonderzoek.
De evaluatie van de somatische standaard (februari 2024) illustreert de problematiek. Hoewel erkend wordt dat langetermijneffecten onbekend zijn, concludeert men dat bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs kan worden teruggevallen op "klinische ervaring en patiënteninput". De alarmerende tussenrapportage van Cass wordt genegeerd of gebagatelliseerd. Opvallend is dat veel oorspronkelijke partijen tijdens de evaluatie afhaakten, terwijl transgenderorganisaties en genderklinieken zeer actief bleven participeren.
De geslotenheid van het veld blijkt ook uit studiedagen van de Amsterdamse genderkliniek, waar medewerkers niet op de hoogte waren van Cass' bevindingen. Een bijeenkomst met Cass zelf in juni 2024 werd, tegen wetenschappelijke gebruiken in, afgeschermd voor buitenstaanders. Dit illustreert de 'groupthink' die de sector kenmerkt: debat met andersdenkenden wordt systematisch vermeden, wat innovatie en kritische reflectie belemmert. Deze situatie leidt tot zorg die niet evidence-based is en waarbij belangenverstrengeling en ideologie een te grote rol spelen. .
De Nederlandse genderklinieken stellen dat zij al volgens Cass' aanbevelingen werken. Dit staat in schril contrast met de realiteit: na jaren 'Dutch Protocol' is er nog steeds onvoldoende informatie over effectiviteit en langetermijngevolgen. De genderklinieken hebben geen antwoord op cruciale vragen over levenskwaliteit, relaties, ziekten, psychische situatie, bijwerkingen, zelfmoord en transitiespijt. Recent stelde de Amsterdamse genderkliniek zelfs dat effectiviteit geen noodzakelijke voorwaarde voor behandeling zou moeten zijn.
De behandelingen zijn ingrijpend. Puberteitsblokkers zijn alleen getest voor tijdelijke toepassing bij zeer jonge kinderen, als chemisch castratiemiddel bij zedendelinquenten en bij kanker aan geslachtsorganen. Voor het volledig blokkeren van de puberteit bij prepubers zijn ze niet getoetst. De bijwerkingen zijn aanzienlijk: jongeren die voor hun twaalfde op puberteitsblokkers worden gezet, kunnen vaak nooit een orgasme ervaren. Dit heeft grote gevolgen voor latere relaties en voortplantingsmogelijkheden.
Internationaal is er een duidelijke trend richting terughoudendheid. Noorwegen, Zweden, Finland, het VK en Italië hebben puberteitsblokkers verboden of sterk ingeperkt. Deze landen eisen nu dat hormoonbehandelingen alleen plaatsvinden binnen onderzoeksprogramma's met langdurige follow-up. De Europese vereniging van kinder- en jeugdpsychiaters (ESCAP) ondersteunt deze lijn met hun oproep om geen "experimentele en onnodig invasieve behandelingen met onbewezen psychosociale effecten" te promoten.
De brief van minister Dijkstra
De brief van minister Dijkstra aan de Tweede Kamer (juni 2024) geeft echter een sterk vertekend beeld van Cass' aanbevelingen. Het Cass-rapport adviseert om te stoppen met medische behandelingen bij minderjarigen met genderdysforie en eerst goede lokale psychologische zorg te bieden. Minister Dijkstra presenteerde in juni 2024 echter een eigen lijst 'aanbevelingen' die nauwelijks overeenkomt met wat Cass werkelijk schrijft:
. Verbetering van toegangstijden voor evaluaties en behandelingen
• Training van zorgprofessionals over transgender behoeftes
• Oprichting van gespecialiseerde transgenderdiensten
• Hormonale behandelingen alleen na uitgebreide diagnostiek
• Erkenning van genderdysforie als serieuze medische conditie
• Betere toegang tot psychologische ondersteuning
Deze interpretatie negeerde echter 7 van de 8 belangrijkste aanbevelingen uit het 288 pagina's tellende rapport.
Belangrijkste afwijkingen van het Cass Rapport
- Dijkstra mist de strikte voorwaarden voor behandeling
- Geen vermelding van verplicht onderzoekskader
- Geen aandacht voor sociale transitie
- Geen nadruk op leeftijdsgrenzen en voorzichtigheid
- Focus op toegang in plaats van zorgvuldigheid
De kernboodschap van Cass - het stoppen met Gender Affirming Care behalve binnen onderzoekskader - werd niet genoemd. In werkelijkheid hebben het VK, Zweden, Noorwegen, Finland en Italië hun aanpak aangepast: puberteitsblokkers worden alleen nog voorgeschreven na psychologische begeleiding en binnen een strikt onderzoekskader met langdurige follow-up. In Nederland ontbreekt, ondanks jaren van het 'Dutch Protocol', nog steeds gedegen onderzoek naar de langetermijneffecten van deze behandelingen.
Conclusie
De conclusie is onvermijdelijk: Nederland loopt achter bij de wetenschappelijke ontwikkelingen. De genderklinieken verhullen dit door selectief te winkelen in onderzoek en kritische stemmen te weren. Bij studiedagen van de Amsterdamse genderkliniek blijken medewerkers niet op de hoogte van Cass' bevindingen, en een bijeenkomst met Cass zelf werd afgeschermd voor buitenstaanders. De recente evaluatie van de kwaliteitsstandaard negeert belangrijke internationale ontwikkelingen. En de informatie die de Tweede Kamer bereikt is ernstig gekleurd.
Dit heeft grote gevolgen voor kwetsbare jongeren. Waar andere landen kiezen voor een voorzichtige aanpak met focus op psychologische hulp, blijft Nederland vasthouden aan een behandelprotocol waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en de risico's steeds duidelijker worden.
De recente evaluatie kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch slaagt erin zorgvuldig de recente ontwikkelingen in het VK, Scandinavië en elders te onderbelichten en de kern te missen van de interim rapportage van het team van Cass. Bovendien worden de zeer teleurstellende bevindingen in de evaluatie gevolgd door het advies om min of meer op dezelfde voet door te gaan.
De informatie over het Cass Report die de Tweede Kamer via de minister bereikte is volstrekt gekleurd weergegeven. Een fundamentele herziening van de Nederlandse transgenderzorg lijkt dringend noodzakelijk.
Dr. Marieke den Ouden
Gecertificeerd registermediator MfN; specialisatie Family, specialisatie Arbeid
Rechtbankmediator Raad voor Rechtsbijstand
Registerpsycholoog Arbeid & Gezondheid NIP
Een uitgebreidere versie van dit stuk met verwijzigingen is op te vragen bij Info@memoma.nl