WPATH 8 De weg effenen naar medische transitie
De World Professional Association for Transgender Health (WPATH) publiceerde in 2022 de 8e versie van “Standards of care” (SoC8). Deze standaard wordt in de Evaluatie Transgenderzorg (2024) aanbevolen als de medische richtlijn voor Nederlandse transgenderzorg. Wereldwijd staat WPATH onder verdenking van belangenverstrengeling. Peter Jenkins van Thoutfull Therapists, ligt toe wat er mis is met WPATH-8.
WPATH 8 is een beschamend document. Elke illusie dat de organisatie die het document uitgeeft een geloofwaardige professionele organisatie is, die het welzijn van de patiënt centraal stelt, kan worden weggenomen door simpelweg de 180 pagina's van deze richtlijn door te lezen. De aanbevelingen worden zorgvuldig toegedekt met meerdere uitzonderingen, maar De zorgstandaarden zijn zorgvuldig afgestemd op het bereiken één einddoel voor patiënten: “hun lichaam beter afstemmen op hun genderidentiteit” (Coleman et al, 2022: S31)[1].
Genderidentiteit
De term ‘genderidentiteit’ kent geen geldig objectief criterium en heeft dus geen wetenschappelijke, medische of juridische waarde. Het is echter de hoeksteen van deze gebrekkige Standaard. Genderidentiteit wordt gepresenteerd als een verhaal dat mensen omvat die transgender en ‘genderdivers’ (TGD) zijn en wordt voorgespiegeld als een aangeboren, pre-sociaal en natuurlijk evoluerend fenomeen.
Een verrassende toevoeging aan de steeds langer wordende lijst van genderidentiteiten is die van eunuch, hier vermeld met verwijzing naar een ondersteuningswebsite voor gelijkgestemden, het Eunuch Archive. Dit Archief is door Gluck (2022) ontmaskerd als een bewaarplaats van kinderpornografie, gespecialiseerd in fantasieën over zelf- en kinderverminking.
De opname van “eunuch” als een legitieme genderidentiteit in Soc 8 geeft het proces weer dat gaande is, waarbij het declassificeren van parafilie (voorheen Scoptisch syndroom in DSM-4) bedoeld lijkt om fetisjistisch gedrag te normaliseren voor een breder professioneel publiek. De nauwe samenhang tussen sociale media, pornografie en lichamelijke verminking (in strikt medisch-juridische zin) die inherent is aan het concept van genderidentiteit kan niet duidelijker worden gemaakt dan uit het Eunuch Archive blijkt
Belemmeringen voor zorg
De richtlijnen zijn gebaseerd op een sterk overgesocialiseerd model van geestelijke gezondheid (S7)[3]. Genderidentiteit ontstaat en ontwikkelt zich daarbij als onderdeel van een “natuurlijk verschijnsel”. Maatschappelijke reacties op genderidentiteit worden ofwel volledig ondersteunend genoemd, ofwel simpelweg discriminerend en dus als oorzaak van minderheidsstress aangewezen.
Belemmeringen voor zorg (S43) nemen verschillende vormen aan, waaronder stigmatisering, beperkte middelen en medische poortwachterij via de beperkingen die worden opgelegd door medische diagnostische procedures. (Zie: Figuur 1: Schematische samenvatting van WPATH 8 Zorgstandaarden).
Figuur 1.
De richtlijnen presenteren een normatief pad naar transitie, dat slechts wordt belemmerd door negatieve sociale druk. Zo “kunnen sommige zorgverleners, seculiere of religieuze organisaties en afwijzende families pogingen ondernemen om de uiting van genderdiversiteit door een adolescent tegen te werken ” (S53: cursivering toegevoegd: PJ). De term 'tegenwerken' is hier veelzeggend. Het suggereert een kwaadaardige poging om een natuurlijk psychologisch en fysiologisch proces te verhinderen, alsof het een zaailing betreft die naar het licht toe groeit als onderdeel van een natuurlijk groeiproces.
Als onderdeel van de etalage van “goede praktijken” verwijzen de richtlijnen veelvuldig naar de waarde van een uitgebreide beoordeling op basis van een multidisciplinair team, van actieve steun van de ouders en van de positieve rol van contextuele ondersteuning in scholen en gemeenschappen. Het is echter duidelijk dat deze factoren weliswaar wenselijk zijn, maar niet als essentieel voor het betreffende proces worden beschouwd. Er wordt bijvoorbeeld gesuggereerd dat niet-ondersteunende ouders omzeild kunnen worden waar nodig, en dat de aarzeling of onwil van ouders om toestemming te geven genegeerd kan worden (S58, S62).
De richtlijnen bevelen verder aan dat andere geestelijke gezondheidsproblemen, zoals autisme, weliswaar zorgvuldig moeten worden beoordeeld, maar geen belemmering hoeven te vormen voor de toelating van kinderen en adolescenten in het behandeltraject (S37). Zelfs suïcidaliteit mag geen belemmering vormen voor toelating (S63).
Het concept van “beste praktijken” van WPATH wordt systematisch ondermijnd door de onweerstaanbare dubbele druk van enerzijds autonome zorgkeuzes van de cliënt en anderzijds de uiteindelijke discretionaire bevoegdheid van de professional om de behandeling voort te zetten “in het belang van de patiënt”.
Behandeling als “schadebeperkende maatregel”
De cruciale barrière van leeftijdsgrenzen voor transzorg is overbodig binnen deze richtlijnen (S66). De onuitgesproken dynamiek die het proces stuurt, is duidelijk een voorkeur voor behandeling in plaats van niet-behandeling (Soh, in Lane, 2022). Zoals de richtlijnen stellen: “...kiezen voor het niet implementeren van potentieel heilzame zorgdiensten riskeert schade voor een kind” (S66).
De structuur van de richtlijnen verhult de sleutelrol van een onderliggend kader dat deze zeer risicovolle medische interventies rechtvaardigt. Dit is het model van schadebeperkende maatregelen, dat is afgeleid van andere contexten, zoals het gebruik van methadon voor heroïnegebruikers, spuitomruilprogramma's en het onder toezicht gebruiken van mesjes voor de behandeling van zelfbeschadiging. Medische interventie voor eunuchen, bijvoorbeeld, wordt binnen dit model gerechtvaardigd als het verminderen van het risico op ongereguleerde zelfverminking (S90).
In ethische termen berust dit op het argument van 'het minste kwaad'. Zo kunnen medische ingrepen, zoals het verstrekken van borstbinders aan kinderen, schade veroorzaken, maar dit risico wordt volgens SoC 8 gecompenseerd door voordelen zoals “meer comfort, verbeterde veiligheid en lagere percentages van misgendering” (S54). Dit hardnekkige motief, namelijk het inruilen van een hoog risico op fysiologische schade in ruil voor vermeende psychologische voordelen, is een centraal en terugkerend kenmerk van deze richtlijnen en, misschien, van genderidentiteitsbevestigende zorg in het algemeen.
Het schadebeperkingsmodel dat hier wordt toegepast is echter grotendeels gebaseerd op waardeoordelen, zonder harde bewijzen van de effectiviteit in de vorm van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT). Dit is duidelijk het geval bij puberteitsremmers, waarbij het gewenste effect van het uitstellen van een ongewenste puberteit verondersteld wordt de geclaimde schade van psychologisch leed te minimaliseren. Er zijn op dit moment echter geen RCT's met betrekking tot puberteitsblokkers. Het verdedigingsargument dat hier wordt toegepast is dat het onethisch zou zijn om een controlegroep deze heilzame medicatie te onthouden (Deutsch et al, 2016).
Vijandigheid tegenover gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken
Op één niveau illustreert deze vijandigheid tegen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken krachtig de claim op exceptionalisme die zo centraal staat in genderidentiteitsbevestigende zorg. Deze weerstand tegen de wetenschappelijke methode laat duidelijk zien dat deze radicaal afwijkt van de gevestigde normen voor medisch onderzoek en medische praktijk.
Op een ander, meer pragmatisch niveau ontbreekt het voor de argumenten ten gunste van puberteitsblokkers simpelweg aan overtuigend bewijs. Zo vond een NICE-beoordeling in het VK dat het bewijs voor de bredere voordelen die worden geclaimd voor puberteitsblokkers van lage kwaliteit was (NICE, 2021). Deze zeer kritische review van de werkzaamheid van puberteitsblokkers wordt, zoals te verwachten, niet geciteerd in de referenties van de richtlijn.
Verwijzingen naar andere belangrijke onderwerpen lijken ook selectief en partijdig, bijvoorbeeld met betrekking tot het netelige probleem van de-transitioners. Het groeiende aantal de-transitioners gaat in tegen het optimistische verhaal van de richtlijnen over een zorgvuldige beoordeling die leidt tot een succesvolle transitie. De frequentie van detransitie wordt hier afgedaan als 'zeldzaam' (S41, S42), maar deze bewering wordt tegengesproken door een zorgvuldig opgezet onderzoek dat een detransitiepercentage van 7-10% suggereert van volwassenen die een Britse genderkliniek bezoeken.
Dit alles wijst op een groot structureel probleem met de richtlijnen, namelijk de ernstige zwakte van hun onderzoeks- en bewijsbasis. Ondanks de bewering dat ze gebaseerd zijn op “het beste beschikbare bewijs” en op de mening van experts, zijn de richtlijnen gebaseerd op meervoudige uitkomststudies in plaats van op gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (CAN-SG, 2022). RCT's worden normaal beschouwd als de gouden standaard in medisch en therapeutisch onderzoek.
De auteurs worden gedwongen om dit te erkennen met betrekking tot het zogenaamde Dutch Protocol dat wordt gebruikt als rechtvaardiging voor het model van beoordeling en behandeling voor jongeren. De oorspronkelijke steekproefgrootte (n: 55) die voor het oorspronkelijke onderzoek wordt genoemd, is echter veel te klein om de adoptie van het Nederlandse model als internationale zorgstandaard te rechtvaardigen (de Vries, 2014). Critici hebben er bijvoorbeeld op gewezen dat de uitkomsten van dit onderzoek gebaseerd waren op niet-vergelijkbare groepen deelnemers (Kaltiala, in Lane, 2022). De richtlijnen staan dus haaks op een omgekeerde piramide van onderzoek, die wankel gebaseerd is op een kleine steekproef van 55 deelnemers, in combinatie met een overvloed aan partijdige meningen van deskundigen.
Waarom is dit relevant voor therapeuten?
De WPATH 8 richtlijnen zijn relevant voor therapeuten. De zorgstandaarden zullen door de rechtbanken en politici worden beschouwd als de zorgvuldig overwogen mening van deskundigen op dit gebied, hoewel deze mening duidelijk kan worden aangevochten. Binnen het Amerikaanse ziektekostenverzekeringssysteem zijn de richtlijnen essentieel om door de verzekering gefinancierde genderidentiteitsbevestigende zorg te valideren, die nu een zeer lucratieve en snelgroeiende markt is. Gezien het toenemende aantal collectieve rechtszaken, zowel in de VS als in het VK, zijn de richtlijnen zo opgesteld dat bijna elke professionele beslissing om een kind of volwassene een transitie aan te bieden juridisch beschermd kan worden door te verwijzen naar WPATH 8, zelfs als de beslissing als 'uitzonderlijk' wordt beschouwd.
Het is misschien verleidelijk om WPATH 8 te zien als een uiting van een medisch in plaats van een psychotherapeutisch perspectief. Dit zou om verschillende redenen een vergissing zijn. De WPATH 8 Zorgstandaarden vormen het operationele handboek voor de principes van genderidentiteitsbevestigende zorg, voor de VS vastgelegd door de AMA (2018) en in het VK door het Memorandum of Understanding on Conversion Therapy (MOU, 2022). In medische klinieken, zoals de Britse Tavistock Gender Identity Development Service, beperkte de druk om een affirmatief therapiemodel te volgen de mogelijkheden voor therapeuten om op een meer exploratieve manier met kinderen en jongeren te werken ernstig Cass, 2022, 2024)
Psychologisch werkende therapeuten verplichten om deze richtlijnen te volgen betekent een grote beperking van hun professionele autonomie om te werken volgens hun eigen voorkeursmodaliteit en gevestigde ethische voorschriften.
Tot slot maakt de haast om de medische transitie te versnellen therapie uiteindelijk volledig optioneel, zo niet totaal overbodig, binnen dit doelgerichte proces. De waarde van therapie wordt kort erkend, maar vervolgens gewijzigd en terzijde geschoven door WPATH.
Zo worden professionals in de gezondheidszorg aangemoedigd om een rol als pleitbezorger op zich te nemen om een breder inzicht in de behoeften van cliënten te bevorderen (S79), zonder er rekening mee te houden hoe dit hun primaire therapeutische rol in het gedrang kan brengen. Enige counseling en psychotherapie kan inderdaad nuttig zijn (S10), maar wordt door WPATH niet vereist als voorwaarde om toegang te krijgen tot genderidentiteitsbevestigende zorg (S31). De WPATH 8 Zorgstandaarden vormen dus een directe bedreiging voor de onafhankelijkheid en autonomie van de psychotherapeutische beroepen.
Door Peter Jenkins, counsellor, supervisor, trainer en onderzoeker bij de Britse organisatie Thoughtful Therapists en voormalig lid van zowel de BACP Professional Conduct Committee als de UKCP Ethics Committee. Jenkins heeft een aantal boeken gepubliceerd over juridische aspecten van therapie, waaronder Professional Practice in Counselling and Psychotherapy: Ethics and the (Law (Sage, 2017).
[1] Coleman, E. et al. (2022) Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health. 23:sup1, S1-S259.
DOI: 10.1080/26895269.2022.2100644
[3] Omdat SoC8 een supplement is van de WPATH-richtlijnen zijn de paginanummers genoteerd als S (supplement).